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医保
是看病必不可少的保障！
“医保报销”能大幅降低个人负担
是很多人的救命钱······
但有个别人
在其中钻空子
骗取这些“救命钱”
案例一：徐州市贾汪区董庄医院违反医保三个目录收费标准违规获取医保基金的典型案例
2020年12月，根据病历抽查提示疑点，查实徐州市贾汪区董庄医院违规将丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、天麻素注射液、注射用奥美拉唑钠（冻干）等限用药进行医保支付，违反医保三个目录收费标准。
医保部门依据《 徐州市贾汪区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级医院）第六十五条第三项之规定，对该定点医疗机构处理如下：
1.违规费用4168.08予以追回；
2.缴纳违约金20840.4元；
3.扣除年度考核分1分。
案例二：新沂市宏稷中西医结合医院提供虚假病历套取医保基金的典型案例
2021年1月5日接群众举报，2017年8月其未在新沂市宏稷中西医结合医院住过院却有住院记录。经调查核实，新沂市宏稷中西医结合医院存在用刘某社保卡办理入院，而刘某实际未住院的挂床住院行为，通过提供虚假病历套取医保基金4242.92元。
依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条之规定，对该定点医疗机构处理如下：
1.责令新沂市宏稷中西医结合医院退回骗取的医保基金4242.92元；
2.解除该定点医疗机构医疗服务协议，并公示。
案例三：徐州市泉山区湖滨社区卫生服务中心违反医保三个目录收费标准违规获取医保基金的典型案例
2021年2月徐州市医疗保障基金监督检查所通过智能监控系统对徐州市泉山区湖滨社区卫生服务中心进行数据审核，发现该单位检验科行糖化血红蛋白测定时，实际使用检测方法为免疫法，30元/次，医保收费明细中检测方法为色谱法，60元/次，收费与实际检测方法不符。经调查核实，2020年1月1日至2020年12月31日，该院共开展糖化血红蛋白测定215例次，涉及多收费6450元。
根据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级医院）第七十六条第九项、第八十条第二项之规定，对该定点医疗机构处理如下：
1.违规费用6450元予以追回；
2.扣除2021年年度考核分1分。
案例四：徐州会春堂药品零售有限公司违规摆放生活用品、化妆品的典型案例
经查，徐州会春堂药品零售有限公司存在营业场所内摆放生活用品、化妆品的违规行为，违反了《徐州市基本医疗保险定点零售药店协议》（A级）第五条的规定。
医保部门根据《徐州市基本医疗保险定点零售药店议》（A级）第四十一条第六项的规定，对该定点零售药店处理如下：
1.缴纳违约金10000元；
2.扣除年度考核分1分。
案例五：丰县范楼镇金陵卫生院通过多收费违规获取医保基金的典型案例
2021年1月，丰县医疗保障局对丰县范楼镇金陵卫生院智能监控系统进行审核，发现该院存在输液托手固定贴等一次性材料单独收费、多收取住院诊查费的现象，经调查核实，2020年3月1日至2020年9月31日，该院此两项违规行为共涉及146例次，多收费1401.6元。
根据《丰县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级）第八十条第二项之规定，对该定点医疗机构处理如下：
违规费用1401.6元予以追回。
案例六：徐州林成医药连锁有限公司沛县鸿辉店远程视频监控设备故障维修不及时的典型案例
2020年11月，在日常检查中发现徐州林成医药连锁有限公司沛县鸿辉店监控设备不能正常工作,该零售药店接到医保部门通知后未及时报修，违反了《沛县基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》（C级）第十条的规定，医保部门依据《沛县基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》（C级）第三十九条第二项规定，对该定点零售药店处理如下：
1.上缴违约金10000元；
2.扣除当年度考核分2分。
案例七：睢宁杏林医院为患者办理冒名住院骗取医保基金的典型案例
2021年1月2日，接群众举报，反映卓某某在睢宁杏林医院用其姐姐医保卡办理住院。
经查， 2020年11月8日至27日睢宁杏林医院为卓某某用其姐姐医保卡办理住院，骗取医保基金9201.24元。
睢宁县医疗保障局依据2020年《睢宁县基本医疗保险定点医疗机构服务协议》（一级医院）第五十九条第二项之规定，对该定点医疗机构处理如下：
1.责令睢宁杏林医院退回骗取的医保基金9201.24元；
2.上缴违约金100000元；
3.扣除2021年年度考核分10分；
4.报睢宁县征信办，将该定点医疗机构列为一般失信单位；
对卓某某的个人违规行为另案处理。
案例八：邳州福泽医院不符合入院指征收治病人，违规获取医保基金的典型案例
2021年2月，邳州市医疗保障局在对邳州福泽医院日常稽核中发现，该院有6名病人在稽核人员检查结束前未返回病房。经查阅病历确认，这6名病人均不符合入院指征被收治入院，涉及违约费用累计20061.39元。按照《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（一级医院）第七十六条第八款之规定，对该定点医疗机构处理如下：
1.违约费用20061.39元予以追回；
2.缴纳违约金100306.95元；
3.扣除年度考核分1分。
欺诈骗取医疗保障基金行为
（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2. 为参保人员提供虚假发票的；
3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
6. 挂名住院的；
7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1. 盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为
1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2. 违反规定支付医疗保障费用的；
3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
（五）涉及非定点单位工作人员的欺诈骗保行为
1.收取参保人员医疗保障凭证到定点单位刷卡结付相关费用的；
2.私自联网并申报结算有关医疗保障费用的；
3.冒充定点单位为参保人员提供医疗保障刷卡服务的；
4.涉及非定点单位工作人员的其他欺诈骗保行为。
文图综合于都市晨报、银川晚报、徐州医保、网络······我们尊重原创，版权归原作者。 |
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发表于 2022-4-14 18:52:08
